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【竹子说保】保险拒赔 你可能是遇到这6种情况了!

2019-01-07 11:03 编辑:大静静 来源:加油中国

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  时间已经走到2019年,写下这个数字的时候不胜惶恐。更惶恐的是,三天假期还没来得及好好体会,就如白驹过隙一去不复返了,说好的让时间慢下来呢~

  当然不管怎样,还是要微笑着迎接新年的到来,元气满满投入到新一年的工作中。毕竟,我们所在的每一天,都是有生之年最年轻的一天,你是说不是?

  既然2018年最后一篇文章竹子选了理赔的主题来结尾,那么2019年的第一篇文章我们同样以理赔主题开始,正好可以做个呼应。

  上篇文章我们说到,关于理赔的实际操作上,有两个主要关键点需要知道:

  一是买保险的前端:投保过程中,尽量对产品多做了解,尤其是条款的设定,健康告知部分的疑虑询问,都要弄明白。

  如果是在互联网渠道购买,通过很多方式来解决,比如智能核保功能,人工客服咨询,保险顾问,人工核保,邮件核保。如果是线下购买,就需要让代理人解释清楚,如果代理人只是随意解释的话,那么未来理赔上出现的风险,就需要自己来承担,这个认知必须要有。

  二是保险的后端:了解理赔的设定逻辑和执行细节,这样就避免自己在理赔问题上,被其他人误导,比如产生“线下理赔就是比线上理赔要快和好”的结论。

  其实,当一个保险被销售出去后,理赔本身的职责就转移到保险公司身上,未来真的需要理赔的时候,是在中国保险法的框架下,有非常严格一套流程。这个流程的工作效率,本质上并不会因为“投保人是个人理赔或者代理人理赔”而产生多大的差异。

  也就是说,只要符合保险合同中的保险责任,那么,不管是线上还是线下保险公司,都不会无缘无故地拒赔。

  换言之,如果不符合保险合同的约定,那么保险公司也不会滥赔,也就会出现我们常说的“拒赔”结果。

  如果买了保险不能理赔,一定是哪个环节或哪些地方出了错!下面几种情况是常见的保险拒赔的原因。

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  不在保障范围内,不赔!

  买了保险,但出险后无法理赔,很重要的一个原因就是没有搞清楚保险责任,不在保障范围内的疾病,当然不会理赔!

  就像我们生病吃药一样,拉肚子却吃感冒药,这怎么会好使呢?同理,得了保险责任外的疾病或没有达到保险合同中约定的疾病赔付条件,再或者买了意外险想保生病住院等等……这些情况自然也不会赔付。

  竹子之前给大家分享过的平安拒赔事件,正是因为当事人选择的冠状动脉支架术不在平安福轻症的保障范围内,所以其实没啥争议,于情于理人家拒赔都是合理合法的。

  这也提醒我们选择产品的时候一定要看清保障,而不是想当然地觉得大公司的就可以放心买。

  人有生老病死,但这却对应着不同的保险责任。所以,买保险时找到正规的渠道,咨询专业、靠谱的人士是一方面,但另一方面,你也需要自己搞懂保险合同,这样即使不幸遭遇风险,你也知道是否在合同约定的范围内,也就不容易引起纠纷了。

  至于保险合同应该怎么看?你可以点击文章《保险合同怎么看?老司机来带你!》了解。

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  除外责任,不赔!

  除外责任就是我们常说的责任免除,是指保单列明的不负赔偿责任的范围,基本责任除外一般包括(但不限于)如下两部分:

  一是保险公司承担不起的大风险,比如核辐射、战乱等;

  二是违法的犯罪行为,比如故意犯罪、故意伤害、酒驾等。

  具体险种不同,免除条款也不相同,投保时要特殊注意仔细阅读。

  以尊享e生旗舰版为例,大家可以看看除外责任(部分):

  由图可知,精神性疾病、整容手术医疗事故、怀孕/流产/分娩、视力矫正手术、从事或参与高风险运动等等……这些通通不保。

  如果你是做了整容手术而想要获得赔付,不好意思,不赔!

  再比如好医保长期医疗,最大的优势就是健康告知宽松,但这并不代表投保了就什么都能保,来看它的免责条款,

  可以看到,既往症是统统不赔的。

  所以,大家在买保险前一定要了解清楚保险责任,这样才有望获得相应的赔付。

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  带病投保/故意隐瞒

  在买保险时,不乏有些人存在这样的行为,那就是明知道自己患有疾病却故意隐瞒病情去投保。这种行为违反了保险合同的如实告知义务,在后期理赔时很容易出现拒赔。

  比如,在投保前已明确患有肝硬化等非常严重的疾病,但为了获得赔付,故意隐瞒病情投保,几个月后就进行报案,要求保险公司理赔,这种情况当然会被拒赔,甚至解除保险合同。

  保险法第16条规定:

  投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

  保险合同的签订遵循的是“最大诚信原则”,投保时一定要把自己身体曾经的异常情况如实告知,避免将来拒赔风险,哪怕买不了、被加费或增加限制性条件承保。

  这一点体现了保险的不滥赔原则,毕竟,带病体患病概率比健康体高,如果保费相同,对健康体的被保险人是不公平的,最终赔出去的钱,可是大家的钱!

  在这里,肯定有人会提到保险的两年不可抗辩条款,认为带病投保超过两年,保险公司就不得不给我赔付了!事实并没有那么简单:

  所谓不可抗辩条款:

  指自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

  但是,2年的不可抗辩期是《保险法》规定的,为了保护投保人的,而不是鼓励带病投保。如果投保人蓄意“骗保”,法律也会公平裁决。所以,大家还是不要存在侥幸心理,故意带病投保了。

  关于不可抗辩条款,竹子之前做过详细的分析,可参考:《带你揭秘两年不可抗辩的真相!》

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  等待期内出险,不赔!

  不可否认,很多人是自己生了病或身体出现问题,再或者亲朋好友罹患重病后,才深深意识到保险的重要性,打算给自己买一份保险。

  正因为此,保险公司为了防范这种明知生病却故意投保的骗保行为,降低逆选择的风险,设计了保险的等待期,一般来说,如果等待期内出险,是没有办法获得赔偿的。

  等待期,又称观察期或免责期,指在合同生效后的指定期间内,即使发生保险事故,保险公司也不承担赔偿责任的时期。等待期一般存在于疾病,健康类保险中。

  就目前的保险市场来说,不同的保险种类,等待期时间长短不一,而且各家公司对等待期出险的处理方式也不同,我们应该在购买保险时,了解清楚险种的责任范围和生效时间,以免在后续发生风险时,出现纠纷。

  以下是几类险种针对在投保时如实告知,等待期出险的处理方式,可供参考:

  1. 重疾险:

  常见的重疾险一般都设置有90天-180天的等待期,但由于国家没有明确的规定,所以不同的保险公司对等待期出险的态度也不同,但在等待期内罹患重疾肯定是不赔的!

  不过,在实际的案例中也存在这样的纠纷,等待期患病,过了等待期之后确诊为癌症。这种情况赔不赔就要看条款约定了。

  2. 医疗险:

  医疗险大多设置30天的等待期。这里分为两种情况:

  如果在等待期内确诊的疾病,不论什么时间治疗,都不能得到理赔;

  如果因意外出险,并且你买的保险含有意外医疗这部分,保险公司可以赔付。

  3. 寿险:

  寿险一般有90天—180天的等待期。如果等待期内患病身故是无法得到理赔的,但由于意外导致的身故不受限。

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  理赔资料无法完全提供

  申请理赔报案之后,保险公司会有通知需要提供哪些材料,收集齐全保险公司才能取证审核,如果理赔资料不齐全,可能无法进行理赔。

  帮大家归纳了一下,

  所有理赔案件中都需要的材料是:身份证、银行卡、保单。

  在具体险种中,所需要的材料大致为:

  1. 重疾险:出院小结、检查报告即可。

  2.医疗险:发票原件(或者经第三方报销后的分割单),门诊病历,如果住院的话,还需要出院小结。

  3.身故类:死亡证明、户籍注销证明,受益人关系证明,如果涉及到交通事故身故,需要额外提供道路交通事故认定书,如果因驾驶机动车身故,还需要提供驾驶证、行驶证的复印件。

  4.残疾类:除了医院的病历外,还需要额外提供残疾鉴定报告.

  上述材料中,医疗险理赔是需要发票原件,因为涉及到损失补偿原则,防止客户拿发票原件进行多家报销,原件就只能留在一家公司,其余的险种理赔,复印件就可以。如果保险公司对客户提供的材料存疑,他们会有部门进行调查核实。

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  低于免赔额

  在很多医疗险中都会有免赔额这一项,免赔额其实就相当于医保中的起付线。在商业保险中,如果报销的金额低于免赔额,那么保险公司是不赔的。

  以百万医疗险为例,多数有1万元的免赔额。要知道,根据国家卫计委公布的数据,2016年全国三级公立医院人均住院费用为12869.5元,非常接近免赔额。

  住院本就不是常事,再加上较高的免赔额,让百万医疗注定不会被高频用到。

  但这并不代表我们就不需要百万医疗险这类产品了,因为百万医疗险不用上则罢,用上就不是小事。

  为了可能发生的“大事”,人手一份百万医疗真的是一个好选择,尤其是老人,在买不了重疾险的情况下,医疗险是必备。

  至于这里说到的免赔额,介意的话可以搭配小额医疗险来做补充,目前推荐的产品有安联住院宝、老年住院宝等。

  详细评测请戳:《这是我最推荐的小额医疗险,是真的好!》

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  总结下来,你会发现想要顺利理赔有几大要素是必不可少的:

  ① 健康时投保;

  ② 投保时如实告知;

  ③ 投保前仔细阅读保险条款;

  ④ 准备齐全所需要的理赔资料。

  最后,在新年伊始之际,竹子有几句话想对下面几位朋友说,

  监管大大:加强消费者教育,创造良好环境,是否可以从行业层面定期做一些理赔数据和理赔案例公开?

  保险公司:产品端少些套路多些真诚,切实从客户需求出发设计产品;加强销售管理,减少销售误导;提升各方面的服务。

  销售人员:提高专业水平,不误导不瞒骗(强扭的瓜不甜,误导的单不长久,毕竟,买保险不是一锤子买卖,钱要交几十年,保障要一辈子呢,你要让客户认可你,即使知道你卖的产品不是最便宜的,但还是愿意在你这里买,这才是真本事)。

  客户:首先,购买时候要如实告知,现在的隐瞒可能就是将来的拒赔;其次,一定要花时间研究保险责任都包括啥,管什么,管多久,责任免除也是重点关注的;

  最后,如果出险或有任何疑问,第一时间与销售人员/保险公司取得联系。当然,预期管理也很重要(重疾险的保障范围是合同约定的重大疾病,寿险只负责身故或全残,即使是网红百万医疗险,也不是你想的只要门诊花钱了就能报)。

  2019年已经开始,希望大家都好,

  张开双手,开启新一年的扬帆起航。

  关于更多保险问题,大家关注“竹子说保”公众号,自行查阅。当然,如果你有问题,也可以添加竹子微信,并备注:保险,咨询。